1. The above named appellant appeals from the conviction (or against the sentence imposed, or as may be) on (date of conviction or sentence) by , Honour Judge (name of trial judge), a Judge of the Provincial Court, at (place where conviction made or sentence passed) on a charge that the appellant did (here set out the offence in the words of the conviction or information including reference to the statute creating the offence).
1. L’appelant susnommé fait appel de la déclaration de culpabilité (ou de la sentence ou autre, selon le cas) prononcée le (date de la déclaration de culpabilité ou du prononcé de sentence) par le juge (nom du juge du procès) de la Cour provinciale, à (lieu de la déclaration de culpabilité ou du prononcé de sentence) pour avoir (indiquer l’infraction dans les termes mêmes de la déclaration de culpabilité ou de la dénonciation et mentionner la loi créant l’infraction).