ATTENTION : Conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toute nature qui sont, en tout ou en partie, à charge de l'Etat, conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète ou l'usage de celle-ci peut entraîner l'application d'une sanction administrative, à savoir une amende, j'affirme sur l'honneur que les données concernant mes revenus sont sincères et complètes.
OPGELET: In de wetenschap dat een valse of onvolledige verklaring aanleiding kan geven tot boetes of gevangenisstraffen, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 31 mei 1933 betreffende de verklaringen af te leggen in verband met subsidies, vergoedingen en toelagen die geheel of gedeeltelijk ten laste zijn van de Staat, en in de wetenschap dat een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan aanleiding kan geven tot de toepassing van een administratieve sanctie, namelijk een boete, verklaar ik op erewoord dat de gegevens betreffende mijn inkomen juist en volledig zijn.
