b) Les dispositifs à délivrer sont prescrits sur le formulaire " Prescription pour les diffuseurs pour perfusion ou pour les pompes à perfusion pour l'administration à domicile d'antibiotiques par voie intraveineuse " , dont le modèle est repris à l’annexe 3 de cette convention.
b) De af te leveren hulpmiddelen worden voorgeschreven op het " Voorschrift voor infusiehulpmiddelen of voor infusiepompen noodzakelijk voor het thuis intraveneus toedienen van antibiotica" , waarvan het model als bijlage 3 bij deze overeenkomst volgt.