-Nom , prénom, numéro d’identification INAMI (ou éventuellement cachet), avec signature et date, du médecin prescripteur de l’établissement, qui déclare que le bénéficiaire satisfait (continue à satisfaire) à toutes les conditions prévues à la convention, en vue d’une (prolongation de l’) intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans le traitement par nCPAP demandé et qui confirme que les conseils en matière d’hygiène du sommeil ont été prodigués au bénéficiaire.
- Naam, voornaam, R.I. Z.I. V. -identificatienummer (of eventueel stempel), met handtekening en datum, van de voorschrijvende geneesheer van de inrichting, die verklaart dat de rechthebbende (verder) voldoet aan alle voorwaarden voorzien bij overeenkomst, voor (verdere) tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering bij de aangevraagde nCPAP en bevestigt dat aan de rechthebbende de nodige slaaphygiënische adviezen werden gegeven.