(1) Biffer la mention inutile La présente est payable par l'organisme assureur (1) au C. C. P. n° ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ - ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ - ⎣⎦ ⎣⎦
Schrappen wat niet past. Dit getuigschrift is betaalbaar door de verzekeringsinstelling (1) op rekeningnummer ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ - ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ - ⎣⎦ ⎣⎦