Je soussigné (praticien de l’art infirmier), .(Nom + prénom) .(Numéro d’identification INAMI) .(Rue, numéro, boite) .(Code postal – Commune)
Ik die onderteken (verpleegkundige), ..(naam + voornaam) .(RIZIV-identificatienummer) .(Straat, nummer, postbus) .(Postcode – Gemeente)