« À cet effet, le patient se concerte avec un médecin, lequel signe la déclaration en mentionnant qu'il a informé le patient de tous les aspects importants relatifs à son état de santé, de l'évolution de celui-ci, ainsi que des possibilités de traitement, de soins et d'assistance palliative».
« De betrokkene pleegt hiertoe overleg met een arts, die het geschrift ondertekent met de melding dat de betrokkene over alle relevante aspecten van zijn gezondheidstoestand, de verdere evolutie ervan en over de mogelijke behandeling, zorgverlening en palliatieve bijstand heeft geïnformeerd».