Je soussigné(e) (nom et prénoms), né(e) le (date de n
aissance), résidant (indiquer ici le pays d'établissement ainsi que l'adresse de la résidence principale dans ce pays, c'est-à-dire, la localité et le cas échéant, la rue et le numéro)
et ayant résidé en Belgique en dernier lieu avant de m'établir à l'étranger à (rubrique à compléter, le cas échéant, par l'indication de la commune de dernière résidence en Belgique et de l'adresse de la résidence principale dans cette commune, à savoir la rue et le numéro), inscrit en tant qu'électeu
...[+++]r belge établi à l'étranger dans la commune de (indiquer ici la commune belge au registre des électeurs de laquelle le déclarant est inscrit), déclare, par la présente, révoquer le mandat par lequel j'ai désigné M . (indiquer ici les nom, prénoms et adresse - commune, rue et numéro - de la résidence principale en Belgique de l'électeur que le déclarant avait désigné en qualité de mandataire) à l'effet de voter en mon nom pour l'élection des Chambres législatives fédérales (1).Ik ondergetekende (naam en voornamen), geboren op (geboortedatum), wonende in (hier het land van vestiging alsook het adres van de hoofdverblijfplaats in dat land, dat wil zeggen de plaats en in voorkomend geval de straat en het nummer, vermelden) en het laatst in België verbleven hebbende vooraleer mij in het buitenland te vestigen, in (rubriek die, in voorkomend geval, ingevuld moet worden door de vermelding van de gemeente van laatste verblijfplaats in België en het adres van de hoofdverblijfplaats in die gemeente, namelijk de straat en het nummer
), ingeschreven als Belgische kiezer die in het buitenland gevestigd is, in de gemeente (
...[+++]hier de Belgische gemeente vermelden in het kiezersregister waarvan de aangever ingeschreven is), verklaar hierbij de volmacht in te trekken waarbij ik (hier de naam, de voornamen en het adres - gemeente, straat en nummer - van de hoofdverblijfplaats in België van de kiezer die de aangever aangewezen had als gemachtigde, vermelden) aangewezen heb om in mijn naam te stemmen voor de verkiezing van de federale Wetgevende Kamers (1).