A l'annexe III du règlement du 16 avril 1997 portant exécution de l'article 80, 5°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, remplacé par le règlement du 18 janvier 2006, une rubrique 11bis est insérée dans le volet « A compléter par le titulaire », rédigée comme suit :
In bijlage III van de verordening van 16 april 1997 tot uitvoering van artikel 80, 5°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, vervangen door de verordening van 18 januari 2006, wordt in het luik « in te vullen door de gerechtigde » een rubriek 11bis ingevoegd, luidend als volgt :