demande en dehors du cadre d'une procédure pénale (prière d'indiquer l'autorité saisie de la procédure et, si possible, le numéro de référence de l'affaire et de cocher la case appropriée):
verzoek buiten het kader van een strafrechtelijke procedure (gelieve de naam van de autoriteit waarbij de strafzaak aanhangig is en, indien bekend, het referentienummer te vermelden; gelieve het betreffende vakje aan te kruisen):
