Sur cette attestation récapitulative digitale sont mentionnées au minimum les données suivantes : nom et prénom du bénéficiaire, adresse de l'organisme assureur, médecin administrant, date d'administration, numéro du bon de délivrance, nombre d'unités, numéro de code, prix par unité, prix total.
Op dit digitaal verzamelattest worden minimaal de volgende gegevens vermeld : naam en voornaam rechthebbende, adres verzekeringsinstelling, toedienende arts, toedieningsdatum, nummer afleveringsbon, aantal eenheden, codenummer, eenheidsprijs, totale prijs.