(naam van de bevoegde instantie) van (lidstaat), verklaart hierbij, na de bij artikel 8 van Verordening (EU) nr. 211/2011 van het Europees Parlement en de Raad van 16 februari 2011 betreffende het burgerinitiatief vereiste verificaties te hebben verricht, dat . steunbetuigingen voor het voorgestelde burgerinitiatief met registratienummer . geldig zijn volgens de bepalingen van genoemde verordening.
(Bezeichnung der zuständigen Behörde) aus (Bezeichnung des Mitgliedstaats), bestätigt nach Durchführung der notwendigen Prüfungen gemäß Artikel 8 der Verordnung (EU) Nr. 211/2011 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 2011 über die Bürgerinitiative, dass . Unterstützungsbekundungen für die geplante Bürgerinitiative mit der Registriernummer . gemäß den Bestimmungen dieser Verordnung gültig sind.