Deze verklaring moet ten minste de volgende gegevens bevatten : de naam van het schip, officieel scheepsnummer of een andere vermelding ter identificatie van het schip, naam van de schipper, betrokken/geleverde hoeveelheid gasolie, waarde van de afgegeven/ontvangen zegels, plaats en datum, handtekeningen van de schipper en het bunkerbedrijf.
Il doit comporter au moins les indications suivantes : nom du bâtiment, numéro officiel ou toute autre indication permettant l'identification du bâtiment, nom du conducteur, quantité de gazole avitaillée/remise, valeur de timbres remis/reçus, lieu et date, signature du conducteur et de la station d'avitaillement.
