Handtekening van het personeelslid Naam en handtekening van de directeur Datum van het beroep : Handtekening van het personeelslid Naam en handtekening van de directeur Deze beoordelingsstaat, dit evaluatieverslag, dit beroep werd(en) op . aan de raad van bestuur en, bij beroep, aan de Raad van beroep toegezonden.
Signature du membre du personnel Nom et signature du directeur Date du recours : Signature du membre du personnel Nom et signature du directeur Ce bulletin de signalement, rapport d'évaluation, recours a/ont été envoyé(s) au conseil d'administration et, en cas de recours, à la Chambre de recours le .