Op dat formulier vermeldt het personeelslid het totaal aantal afgelegde kilometers, naar boven afgerond, alsmede het bedrag van de vergoeding waarop hij dunkt recht te hebben.
Sur ce formulaire, le membre du personnel indique le nombre total de kilomètres parcourus, arrondi à l'unité supérieur, ainsi que le montant de l'indemnité auquel il estime avoir droit.