Dit formulier verwijst naar het oorspronkelijk niet afgeleverd récipé, niet afgeleverde farmaceutische specialiteit, niet afgeleverde medische voeding of niet afgeleverd medisch hulpmiddel door middel van het unieke volgnummer van het oorspronkelijk voorschrift, het herneemt wat op het oorspronkelijk voorschrift staat en neemt er ten aanzien van de terugbetaling alle rechten en plichten van over.
Ce formulaire se réfère au récipé original non dispensé, à la spécialité pharmaceutique non dispensée, à la nutrition médicale non dispensée ou au dispositif médical non dispensé au moyen du numéro de suite unique de la prescription originale, il reprend les mentions de la prescription originale et en endosse tous les droits et obligations qui font partie intégrante dans le cadre du remboursement.