Bovendien vermeldt hij in zijn aanvraag de naam, de voornamen, het geslacht, het adres en de gemeente van verblijfplaats in België van de kiezer die hij aanwijst als gemachtigde om in zijn naam te stemmen, evenals in voorkomend geval, de Belgische gemeente waar hij het laatst verbleven heeft vooraleer zich in het buitenland te vestigen.
Il indique en outre dans cette demande les nom, prénoms, sexe, adresse et commune de résidence en Belgique de l'électeur qu'il désigne en qualité de mandataire à l'effet de voter en son nom, ainsi que, le cas échéant, la commune belge où il a résidé en dernier lieu avant de s'établir à l'étranger.
