De getekende aanvraag bevat de volgende gegevens : 1° de datum van de aanvraag; 2° de identiteit, de graad, het beroep en de dienst van de aanvrager; 3° een bondige omschrijving van de omsta
ndigheden waarin de schade zich heeft voorgedaan, met opgave van datum en plaats; 4° een omschrijving van de schade toegebracht aan de goederen, alsook de raming van de residuele waarde van de beschadigde goederen of van de herstelkosten; 5° de naam, de voornaam, het beroep en de woonplaats van eventuele getuigen, alsook, desgevallend, van de derd
e die verondersteld wordt aansprake ...[+++]lijk te zijn; 6° desgevallend, de melding van het feit dat proces-verbaal is opgemaakt, dat klacht is ingediend jegens de derde die verondersteld wordt aansprakelijk te zijn of dat hij in gebreke is gesteld; in dit geval wordt een afschrift van de ingebrekestelling bij de aanvraag gevoegd; 7° desgevallend, de melding dat het personeelslid zich civiele partij gesteld heeft; 8° de opgave van de overige middelen waarover het personeelslid beschikt om schadevergoeding te verkrijgen, of de melding van het gebrek aan middelen alsook, desgevallend, de melding van de vergoeding verkregen krachtens één van die middelen; 9° de zin "Ik bevestig op erewoord dat deze verklaring oprecht en volledig is".La demande signée contient les mentions suivantes : 1° l'indication de la date de la demande;
2° l'identité, le grade, le métier et le service du demandeur; 3° une description sommaire des circonstances dans lesquelles est survenu le dommage, en ce compris l'indication de la date et du lieu; 4° une description du dommage subi aux biens, ainsi que l'estimation de la valeur résiduelle des biens endommagés ou des coûts de réparation; 5° l'indication des noms, prénoms, profession et domicile des témoins éventuels, ainsi que, le cas échéant, du tiers présumé responsable; 6° le cas échéant, la mention du fait qu'il a été dressé procès-ver
...[+++]bal, qu'il a été déposé plainte à l'encontre du tiers présumé responsable ou que celui-ci a été mis en demeure, auquel cas une copie de la mise en demeure est jointe à la demande; 7° le cas échéant, la mention du fait que le membre du personnel s'est constitué partie civile; 8° l'indication des autres moyens dont dispose le membre du personnel pour obtenir la réparation du dommage, ou l'indication de leur absence ainsi que, le cas échéant, l'indication de l'indemnisation obtenue en vertu de l'un ou l'autre de ces moyens; 9° la phrase "J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète".
