« Op de dag van de betaling dient de belastingschuldige op dat kantoor met betrekking tot de in het eerste lid vermelde betaling, een opgave in die afzonderlijk de maatstaven van heffing vermeldt van de taks die volgens ieder van de in artikel 175 , 175 en 175 bepaalde tarieven verschuldigd is wegens verzekeringsverrichtingen waarvoor tijdens de vorige maand een premie, werkgeversbijdrage of persoonlijke bijdrage vervallen is.
« Le jour du paiement, le redevable dépose à ce bureau une déclaration indiquant séparément, pour le paiement visé à l’alinéa 1 , les bases de la perception de la taxe à chacun des taux prévus par les articles 175 , 175 et 175 du chef des opérations d’assurances pour lesquelles une prime, une cotisation patronale ou une contribution personnelle est venue à échéance au cours du mois précédent.