Ik ondergetekende (naam en voornamen), geboren op (geboort
edatum), wonende in (hier het land van vestiging alsook het adres van de hoofdverblijfplaats i
n dat land, dat wil zeggen de plaats en in voor
komend geval de straat en het nummer, vermelden) en het laatst in België verbleven hebbende vooraleer mij in het buitenland te vestigen, in (rubriek die, in voorkomend geval, ingevuld moet worden door de vermelding van de gemeente van l
...[+++]aatste verblijfplaats in België en het adres van de hoofdverblijfplaats in die gemeente, namelijk de straat en het nummer), verklaar hierbij dat ik vraag erkend te worden in de hoedanigheid van kiezer voor de verkiezing van de federale Wetgevende Kamers (1).
Je soussigné(e) (nom et prénoms), né(e) le (date de naissance), résidant (indiquer ici le pays d'établissement ainsi que l'adresse de la résidence principale dans ce pays, c'est-à-dire la localité et le cas échéant, la rue et le numéro) et ayant résidé en Belgique en dernier lieu avant de m'établir à l'étranger à (rubrique à compléter, le cas échéant, par l'indication de la commune de dernière résidence en Belgique et de l'adresse de la résidence principale dans cette commune, à savoir la rue et le numéro), déclare par la présente solliciter mon agrément en qualité d'électeur pour l'élection des Chambres législatives fédérales (1).