I, (full name and occupation of deponent), of the (City, Town, etc.) of (name) in the (County, Regional Municipality, etc.) of (name) SWEAR (or AFFIRM) THAT the answers set out in Exhibit A to this affidavit to the questions dated (date) submitted by the (identify examining party) are true, to the best of my information, knowledge and belief:
Je soussigné(e), (nom, prénoms et occupation du déclarant), de la (ville, municipalité, etc.) de (nom), dans le(la) (comté, municipalité régionale, etc.) de (nom), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) que les réponses au questionnaire du (date) produit par (désigner la partie qui interroge) qui figurent à la pièce A sont vraies au mieux de ma connaissance et de ma croyance :