I, (full name of deponent), of the (City, Town, etc.) of , in the (Province, Territory, etc.) of (identify the capacity in which the deponent makes the affidavit), MAKE OATH AND SAY (or AFFIRM) that the following answers to the questions dated (date) and submitted by the (identify examining party) are true, to the best of my knowledge, information and belief:
Je soussigné, (nom et prénom du déposant), de la/du (ville, municipalité, etc.) de , dans le/la (province, territoire, etc.) de , en ma qualité de (préciser en quelle qualité le déposant fait la déclaration sous serment), DÉCLARE SOUS SERMENT (ou AFFIRME SOLENNELLEMENT) que les réponses suivantes au questionnaire du (date) et déposé par le/la (identifier la partie interrogatrice) sont vraies au mieux de ma connaissance directe et de ce que je tiens pour véridique sur la foi de renseignements :