the following statement, dated and signed by the applicant, with the applicant’s name spelt out in capital letters:" I, the undersigned, certify that the information provided in this application is true and given in good faith, and that I am established in the Union".
de volgende verklaring, gedateerd en ondertekend door de aanvrager, die daarin ook zijn naam in hoofdletters vermeldt:" Ondergetekende verklaart dat de inlichtingen in deze aanvraag naar beste weten en te goeder trouw werden verstrekt en dat hij in de Unie is gevestigd".