––––––––––––––––––––––––––––– (1) Mettre une croix dans la case appropriée (2) Le dernier chiffre significatif du numéro doit être porté dans la dernière case de droite (3) Date de la poste, date de l’accusé de réception ou date de la réception de l’avis transmis par le service du contrôle médical agréé.
(1) Een kruisje in het desbetreffende vakje aanbrengen (2) Het laatste cijfer van het nummer moet telkens in het laatste vakje rechts komen (3) Datum van poststempel, datum van het bericht van ontvangst of datum van ontvangst van de kennisgeving toegezonden door de erkende geneeskundige controledienst.