Traduction de «Nom et prénom du titulaire » (Français → Néerlandais) :

Nom et prénom du titulaire/patient: .Organisme assureur: .Numéro d'inscription de la Sécurité sociale (NISS): ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ Adresse du titulaire:..
______________________________________________________________________________________________________________ Naam en voornaam van de gerechtigde/patiënt : .Verzekeringsinstelling : .Inschrijvingsnummer van de Sociale Zekerheid (INSZ): ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ ⎣⎦ Adres van de gerechtigde : ..

Nom et prénom du titulaire:
Naam en voornaam van de titularis:

Les données relatives à l’identification de la personne assurée (nom et prénom du titulaire ou de la personne à charge) doivent correspondre à celles figurant sur la carte SIS.
De gegevens met betrekking tot de identificatie van de verzekerde (naam en voornaam van de rechthebbende of van de persoon ten laste) moeten overeenstemmen met deze vermeld op de SIS-kaart.

Les données relatives à l'identification de la personne assurée (nom et prénom du titulaire ou de la personne à charge) doivent correspondre à celles figurant sur la carte SIS.
De gegevens met betrekking tot de identificatie van de verzekerde (naam en voornaam van de rechthebbende of van de persoon ten laste) moeten overeenstemmen met deze vermeld op de SIS-kaart.

A remplir par le titulaire Ouvrier - Employé - Mineur (3) Homme - Femme (3) Nom et prénoms .Date de naissance .Numéro d'inscription .Résidence principale ..Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle .(1)
Arbeider - Bediende - Mijnwerker (3) Man - Vrouw (3) Naam en voornaam .Geboortedatum .Inschrijvingsnummer .Hoofdverblijfplaats ..Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt .(1)

Nom et prénoms .Date et naissance .Numéro d’inscription .Résidence principale ..Adresse à laquelle le titulaire se tient à la disposition du contrôle (1) ..Si vous êtes chômeur complet, indiquez depuis quelle date .
Naam en voornamen .Geboortedatum .Inschrijvingsnummer .Hoofdverblijfplaats ..Adres waar de gerechtigde zich ter beschikking van de controle houdt (1) .Als u volledig werkloos bent, opgeven vanaf welke datum .

Identification de la titulaire Nom et prénom : .Adresse : .Code postal : Localité : .NISS :
Identificatiegegevens van de gerechtigde Naam en Voornaam : .Adres : .Postcode : Plaats:.INSZ-nummer :

Nom et prénom du patient: .Titulaire - Conjoint - Enfant - Ascendant (1) Date de naissance du patient:.
Naam en voornaam van de patiënt: .Gerechtigde - Echtgenote - Kind - Ascendent (1) Geboortedatum van de patiënt: .

NOM et PRENOM DATE DE NAISSANCE SEXE (M ou F)
NAAM en VOORNAAM GEBOORTEDATUM GESLACHT (M of V)

Nom et prénom des personnes à assurer (y compris le preneur d’assurance)
(met inbegrip van de verzekeringsnemer)