Traduction de «adresse complète déclare » (Français → Néerlandais) :

Je soussigné(e) .(votre nom et prénom), domicilié(e) ce jour à .(votre adresse complète), déclare par la présente faire mon testament comme suit :
Ik, ondergetekende, .(uw naam en voornaam), momenteel gedomicilieerd te .(uw volledige adres), verklaar hierbij mijn testament als volgt op te maken:

Si ce dernier constate que pour un médecin accrédité un ou plusieurs points de la déclaration n'est ou ne sont pas conformes à la réalité, l'accréditation accordée est automatiquement retirée à partir du premier jour du deuxième mois suivant cette constatation (**) A compléter à la main par le demandeur conformément à ce qui a été fixé pour sa spécialité par le Comité paritaire (♦) Le siège du ou des cabinets (établissement, adresse) où le praticien exerce son activité principale, de même que le temps consacré par jour et/ou par semaine à l'activité principale doivent être mentionnés au verso (♦♦) Le nom du praticien demandeur doit figurer sur la liste des membres d'un groupe local d'évaluation médicale (GLEM).
Indien de accrediteringsstuurgroep bij een geaccrediteerd geneesheer vaststelt dat één of meerdere punten uit de verklaring niet overeenkom(t)en met de realiteit, wordt de toegekende accreditering automatisch ingetrokken vanaf de eerste dag van de tweede maand volgend op deze vaststelling (**) Eigenhandig in te vullen door de aanvrager met wat het Paritair comité voor zijn specialiteit heeft bepaald ( ) De zetel van de praktijk(en) (instelling, adres), waar de practicus zijn hoofdactiviteit uitoefent evenals de tijd per dag en/of per week besteed aan de hoofdactiviteit dient op de keerzijde te worden vermeld ( ) De naam van de aanvragend practicus dient voor te komen op de ledenlijst van een lokale evaluatiegroep (LOK).