Le(s) soussigné(s) (nom et prénom) . agissant au nom de l’entreprise (dénomination, siège social, numéro d’entreprise, statut juridique) . qu'il/ elle représente(nt) en qualité de .
De ondergetekende(n) (naam en voornaam) . die handel(t)(en) in naam van de onderneming (benaming, hoofdzetel, ondernemingsnummer, juridisch statuut) . welke hij / zij vertegenwoordig(t)(en) in de hoedanigheid van .