Il pourrait également y avoir plusieurs cases (A, B, C) suivant les diverses modalités de remboursement du médicament à déterminer par le médecin prescripteur; à l'intérieur: toutes les données médicales nécessaires et exigées pour déterminer le taux de remboursement du médicament, y compris la date et le résumé des actes techniques nécessaires.
Dit gedeelte zou tevens ingedeeld kunnen worden in verschillende vakjes (A, B, C) overeenkomstig de verschillende door de voorschrijvende geneesheer vast te stellen modaliteiten voor de terugbetaling van het geneesmiddel. aan de binnenkant: alle medische gegevens die noodzakelijk zijn voor de vaststelling van het terugbetalingstarief van het geneesmiddel, met inbegrip van de datum en het overzicht van de nodige technische handelingen.
