Le soussigné, mandataire de l'entreprise précitée, se déclare d'accord pour que les données mentionnées dans la présente demande et qui s'inscrivent dans le cadre des modalités de remboursement, bien connues de lui, de l'assurance obligatoire soins de santé pour les défibrillateurs cardiaques implantables, soient communiquées aux membres du Conseil d'accord et aux fonctionnaires compétents du Service.
De ondergetekende gevolmachtigde voor de hogergenoemde onderneming verklaart er zich mee akkoord dat de gegevens vermeld in onderhavige aanvraag en die kaderen in de door hem welgekende terugbetalingsmodaliteiten van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging van implanteerbare hartdefibrillatoren, worden meegedeeld aan de leden van de Akkoordraad en aan de bevoegde ambtenaren van de Dienst.
