o Je soussigné, Docteur en médecine, certifie avoir examiné personnellement ce jour : o Mr./Mme. :.Prénom.o Et l’avoir reconnu(e) incapable de travailler du .au .inclus. o Diagnostic :.o Cette incapacité de travail est consécutive à :
hebben: o Mevr./M.:.Voornaam:.o En haar/zijn werkongeschiktheid te hebben vastgesteld van .tot .inbegrepen. o Diagnose:.o Deze werkongeschiktheid is te wijten aan: