Le (la) soussigné(e) (Nom et prénom) : agissant au nom de (Dénomination) : certifie que les renseignements relatifs au contrat de revenu de remplacement en cas d'invalidité ou à la convention de pension conclu entre (Nom et prénom du contractant) : et cette entreprise ou organisme agréé sont exacts et que le montant de la cotisation versée est entièrement affecté au contrat de revenu de remplacement en cas d'invalidité ou à la convention de pension susvisé.
De ondergetekende (Naam en voornaam) : handelend in naam van (benaming) : bevestigt dat de inlichtingen betreffende het contract voor een vervangingsinkomen in geval van invaliditeit of de pensioenovereenkomst afgesloten tussen (Naam en voornaam van contractant) : en deze onderneming of erkende instelling juist zijn en dat het bedrag van de gestorte bijdrage volledig bestemd is voor het bovenvermelde contract voor een vervangingsinkomen in geval van invaliditeit of de pensioenovereenkomst.
