Je soussigné (nom et prénom) : Etat civil : déclare réserver auprès du Service des soins de santé, mon droit à une pension en cas de retraite ou à une pension en cas de décès ou aux deux pensions.
Ik ondergetekende (naam en voornaam) : Burgerlijke staat : verklaar, bij de Dienst voor geneeskundige verzorging, mijn recht te reserveren op hetzij een pensioen in geval van rust, hetzij een pensioen bij overlijden, hetzij beide pensioenen.
