Je soussigné(e) (nom et prénom) .déclare sur l’honneur avoir dispensé pendant l’année .un nombre de prestations ou de valeurs M (b) équivalent ou supérieur : (cocher la case en regard du nombre de mois complets auxquels vous avez adhéré à la convention ou, si d’application, cochez le point 2)
Ik, ondergetekende,(naam en voornaam) .verklaar op erewoord in het jaar .een aantal verstrekkingen of M-waarden (b) te hebben verricht gelijk aan of hoger dan : (kruis het vakje aan naast het aantal volledige maanden dat u toegetreden bent tot de overeenkomst of indien van toepassing duidt u punt 2 aan). Aantal Vereist aantal Vereist aantal maanden verstrekkingen M-waarden
