signale et demande la modification de son compte bancaire (cochez la case qui convient) uniquement pour le remboursement des interventions de soins de santé pour lui-même et pour la (les) personnes(s) à charge repris(es) ci-dessous. uniquement pour le versement de ses revenus de remplacements pour incapacité de travail. pour tous les remboursements de la mutualité pour lui-même et pour la (les) personne(s) à charge repris(es) cidessous
meldt en vraagt hierbij de wijziging van financiële rekening (duidt aan wat past) enkel voor de terugbetaling van tussenkomsten gezondheidszorg voor zichzelf en voor onderstaande perso(o)n(e)n ten laste enkel voor de betaling van zijn/haar vervangingsinkomsten wegens arbeidsongeschiktheid voor alle terugbetalingen vanuit het ziekenfonds voor zichzelf en voor onderstaande perso(o)n(e)n ten laste
