Par le présent formulaire, je souhaite confirmer ma volonté de révoquer la procuration conférée audit mandataire ……………………………………..………………………………… ………………………………………… (Cf. rubrique 2) à compter de la date indiquée ci-après.
Door dit formulier wens ik te bevestigen dat ik vanaf onderstaande datum de volmacht aan volmachthouder ……………………………………..… (zie rubriek 2) wens te herroepen.
