L
e(la) soussigné(e), .(nom, prénoms)
ayant sa résidence principale à .(rue, n°, boîte) .(code postal, localité) .(province ou Région de Bruxelles-Capitale) technicien ou pharmacien hospitalier au service d'une entreprise ou d'un établissement hospitalier, a
gréé par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sous le
n°(1 ) exerçant son activité dans la firme ou l' ...[+++]établissement hospitalier ...(raison sociale) à (aux) l'adresse(s) suivante(s) : (adresse(s) de l'entreprise ou de l'établissement hospitalier où le signataire exerce son activité) déclare avoir pris connaissance de la présente convention et y adhérer sans restriction.
De ondergetekende, .(naam, voornamen) hoofdverblijfplaats .(straat, nr., bus) .(postnummer, gemeente) .(provincie of Brussels Hoofdstedelijk gewest) technicus of ziekenhuisapotheker in dienst van een onderneming of van een verpleeginstelling, door het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering erkend onder nr(1 ) die zijn activiteit uitoefent in het bedrijf of in de verpleeginstelling ...(handelsnaam) op volgend(e) adres(sen) : .