Le document justificatif devra mentionner le montant total des prestations facturées au bénéficiaire donnant lieu à intervention de l’assurance obligatoire (en ce compris, le cas échéant les montants facturés en application du régime du tiers payant), ou n’y donnant pas lieu.
Het bewijsstuk zal het totaal bedrag dat wordt aangerekend aan de rechthebbende voor de verstrekkingen die aanleiding geven tot een tegemoetkoming van de verplichte verzekering (met inbegrip in voorkomend geval van de bedragen aangerekend bij toepassing van de derdebetalersregeling), en voor degene die er geen aanleiding toe geven, moeten vermelden.