l'institution et le responsable médical de l'institution désignant ce dernier.Photocopie (recto/verso) datée signée Demande faite au nom du du collège intermutualiste national de Belgique (numéro BCE : 0820.563.481) Potocopie (recto/verso) signée d’un document
administrateur-generaal of de voorzitter van de instelling en de medisch verantwoordelijke van de instelling waarin laatstgenoemde is vermeld. Aanvraag in naam van het Nationaal Intermutualistisch College van België (KBO-nummer: 0820.563.481): ondertekende fotokopie (recto/verso) van een geldig
