Je donne à mon organisme assureur l’autorisation de communiquer, le cas échéant (4), les renseignements repris sur la présente et qui me concernent à l’organisme assureur chargé de l’instruction du dossier OMNIO du ménage dont je fais partie.
Ik geef aan mijn verzekeringsinstelling de toestemming om de informatie die daarin is opgenomen en die op mij betrekking heeft, desgevallend (4) mee te delen aan de verzekeringsinstelling die belast is met het onderzoek van het OMNIO-dossier van het gezin waarvan ik deel uitmaak.
