déclare limiter mon activité professionnelle exercée conformément aux clauses de l'accord national dento-mutualiste, conclu le 15 décembre 2004, dans les conditions de temps et de lieu suivantes :
verklaar mijn beroepsactiviteit, uitgeoefend overeenkomstig de bedingen van het op 15 december 2004 gesloten nationaal akkoord tandheelkundigen-ziekenfondsen, te beperken onder de volgende voorwaarden inzake tijd en plaats :