Par la présente et afin de faciliter mon remboursement, j’autorise la SMA «Mutuelle Entraide Hospitalisation» à demander à ma mutualité le détail de la facture remboursée en assurance obligatoire.
Om mijn terugbetaling te vergemakkelijken, geef ik hierbij de VMOB ‘Ziekenfonds voor hospitalisatiekosten’ de toestemming om aan mijn ziekenfonds de gedetailleerde factuur te vragen die terugbetaald werd in de verplichte verzekering.