(4) Forfait - Prophylaxie: sur une deuxième ligne doit être mentionnée la prestation concernée (5) Dans le cas où il s'agit d'un patient ne relevant pas de l'application de l'assurance obligatoire assurance soins de santé et indemnités, il est mentionné à cette ligne le prix correspondant à celui visé dans l'article 104ter de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.
(5) In geval het gaat om een patiënt die niet valt onder de toepassing van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, wordt op deze lijn de prijs vermeld die overeenstemt met de prijs zoals bedoeld in artikel 104ter van de gecoördineerde wet van 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen.