Je, soussigné(e), ., kinésithérapeute, déclare au médecin-conseil qu’il/elle commence/a commencé le traitement de la situation pathologique indiquée ci-dessous en date du ..
Ik, ondergetekende,., kinesitherapeut, verklaar aan de adviserend geneesheer dat ik start/gestart ben met de behandeling van onderstaande aangeduide pathologische situatie op datum van .