(1) Biffer les mentions inutiles (2) En cas de réadmission ou de transfert interne, il y a lieu d'indiquer la date et l'heure de réadmission (3) Cocher la case adéquate.
(1) Schrappen wat niet past (2) Bij wederopneming moet de datum en het uur van wederopneming worden vermeld (3) Aankruisen wat past.