IDENTIFICATION DU TITULAIRE : Je soussigné(e), Nom : Prénom : Adresse : Numéro national : – E-mail : _____________________________________________________ GSM ou n° de téléphone : ________________________________________________________________ déclare que je reprends à partir du ______/______/______ une activité professionnelle à temps partiel pendant mon incapacité de travail.
IDENTIFICATIE VAN DE GERECHTIGDE: Ik, ondergetekende: Naam: Voornaam: Adres: INSZ: – E-mail: _____________________________________________________ GSM- of telefoonnummer: ________________________________________________________________ verklaar dat ik vanaf ______/______/______, gedurende mijn arbeidsongeschiktheid, een deeltijdse activiteit hervat.
