(1)
Nom de jeune fille pour la femme mariée (2) Biffer les mentions inutiles (3) Dénom
ination, adresse et numéro d’agrégation de la mutualité (ou joindre la vignette) (4) Ouvrier, employé, ouvrier mineur, agent du secteur public, travailleur indépendant, pensionné, veuf/veuve du régime général, du secteur public ou du régime des travailleurs indépendants, handicapé, étudiant de l’enseignement s
upérieur, résident, ...[+++]membre d’une communauté religieuse, orphelin, .
(1) Meisjesnaam voor de gehuwde vrouw (2) Schrappen wat niet past/doorhalen wat niet past (3) Benaming, adres en erkenningsnummer van het ziekenfonds (4) Arbeider, bediende, mijnwerker, personeelslid van de openbare sector, zelfstandige, gepensioneerde, weduwe/weduwnaar van de algemene regeling, openbare sector of van de regeling voor zelfstandigen, minder-valide, student van het hoger onderwijs, resident, lid van een kloostergemeenschap, wees,.