Je déclare que les critères susmentionnés, prévus à l'article 35, § 10ter, 2°, 3° et 4°, de la nomenclature des prestations de santé, sont respectés chez le patient pour lequel cette demande est introduite
Ik verklaar dat de bovenvermelde criteria, voorzien in artikel 35, § 10ter, 2°, 3° en 4°, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, nagekomen worden bij de patiënt voor wie deze aanvraag ingediend wordt