soit d’une déclaration sur l’honneur, signée par le patient, faisant état de ce qu’il se trouve dans une situation où la réglementation permet l’application du régime du tiers payant ; une déclaration ainsi rédigée suffit : “Je déclare sur l’honneur me trouver dans une situation où la réglementation en matière d’assurance obligatoire soins de santé permet l’application du régime du tiers payant” ;
hetzij een door de patiënt ondertekende verklaring op erewoord waarin staat dat hij verkeert in een situatie waarin de reglementering de toepassing van de derdebetalersregeling mogelijk maakt; een als volgt gestelde verklaring volstaat: “Ik verklaar op mijn erewoord dat ik mij bevind in een situatie waarin de reglementering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging de toepassing van de derdebetalersregeling mogelijk maakt”;