Traduction de «l’organisme assureur peut réclamer les sommes » (Français → Néerlandais) :

Dans ce cas, l’organisme assureur peut réclamer les sommes indûment “remboursées” par lui, au dispensateur de soins dont l’intervention a entraîné ce remboursement alors que ce dispensateur ne remplissait pas les conditions exigées par la loi.
In dat geval kan de verzekeringsinstelling de onterecht door haar “terugbetaalde” sommen terugvorderen van de zorgverstrekker wiens prestatie tot die terugbetaling heeft geleid terwijl die zorgverstrekker niet de in de wet vereiste voorwaarden vervulde.

Alors qu'auparavant, les organismes assureurs devaient récupérer auprès de l'assuré les prestations indûment payées, le législateur a souhaité permettre qu'en cas de fraude ou d'irrégularités commises par des prestataires de soins, les organismes assureurs puissent réclamer à ceux-ci le remboursement des prestations indûment payées.
Terwijl voorheen de verzekeringsinstellingen ten onrechte betaalde prestaties moesten terugvorderen van de verzekerde, wenste de wetgever het mogelijk te maken dat, ingeval van bedrog of onregelmatigheden begaan door zorgverleners, de verzekeringsinstellingen de terugbetaling van de ten onrechte betaalde prestaties van hen zouden kunnen vorderen.

L'arrêt va jusqu'à affirmer: «Attendu, dès lors, qu'invité par le juge à produire le dossier d'un malade qui a cité son organisme assureur en paiement de sommes qu'il estime lui être dues, le médecin traitant, généraliste ou spécialiste, ne peut en aucun cas, sauf sur demande du patient lui même, invoquer le secret professionnel pour rejeter l'invitation qui lui est faite, si les documents sollicités sont bien en rapport avec le litige».
In het arrest wordt zelfs beweerd (p. 10, in fine): «Overwegende dus dat, wanneer hij door de rechter wordt verzocht het dossier voor te leggen van een zieke die zijn verzekeringsinstelling heeft gedagvaard om de hem verschuldigde bedragen te vergoeden, de behandelend geneesheer, hetzij een omnipracticus of een specialist, in geen geval, behalve op verzoek van de patiënt zelf, het beroepsgeheim mag inroepen teneinde niet aan het verzoek te moeten voldoen wanneer de gevraagde dokumenten wel degelijk verband houden met het geschil».

Il s’ensuit que : 1) les conditions d’octroi des prestations accordées par l’organisme assureur pour lesquelles celui-ci dispose d’un droit légal de subrogation en vertu des dispositions légales précitées, ainsi que le montant de ces prestations, sont régis par la législation en matière d’assurance obligatoire contre la maladie et l’invalidité ; 2) le montant réclamé par l’organisme assureur ne peut dépasser la totalité des sommes qui sont dues en vertu du droit commun ; 3) ces prestations doivent réparer partiellement ou totalement le même dommage.
Hieruit volgt dat : 1) de voorwaarden tot toekenning van de door de verzekeringsinstelling verleende prestaties waarvoor de verzekeringsinstelling krachtens de vermelde wetsbepalingen over het wettelijk subrogatierecht beschikt, evenals het bedrag van deze prestaties, geregeld worden door de wetgeving inzake de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering; 2) het bedrag van de vordering van de verzekeringsinstelling niet hoger kan zijn dan het geheel van de sommen die krachtens het gemeen recht verschuldigd zijn; 3) de bedoelde vergoedingen dezelfde schade geheel of gedeeltelijk moeten vergoeden.

Par ailleurs, en ce qui concerne la récupération des sommes engagées provisionnellement par les organismes assureurs, le Conseil national estime que seules les données administratives comptables, justifiant les montants réclamés peuvent faire l'objet d'une transmission.
Wat bovendien de terugvordering betreft van de bedragen tijdelijk betaald door de verzekeringsorganismen, is de Nationale Raad van mening dat alleen de administratieve boekhoudkundige gegevens die de gevorderde bedragen rechtvaardigen, mogen doorgegeven worden.

le montant réclamé par l’organisme assureur ne peut dépasser la totalité des sommes qui sont dues en vertu du droit commun ;
het bedrag van de vordering van de verzekeringsinstelling niet hoger kan zijn dan het geheel van de sommen die krachtens het gemeen recht verschuldigd zijn;

Considérant que le requérant expose qu'en vertu de l'article 145, § 1 er , de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée, la chambre de recours est notamment composée de deux médecins nommés par le Roi sur présentation des organismes assureurs ; que l'arrêté royal du 18 mai 2008, nommant les membres des chambres de recours, précise que certains membres sont nommés “au titre de représentants des organismes assureurs” ; que le docteur C. est médecin-conseil des mutualités socialistes tandis que le docteur R. est médecin-conseil de la mutualité libre et qu'ils sont donc liés tant aux organismes assureurs qu'à la partie adverse ; que le Service d'évaluation et de contrôle médicaux, qui est l'adversaire du requérant dans la cause dans laquelle ces médecins doivent statuer, se voit imposer certaines missions par l'article 139 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et est dirigé par un comité conformément à son article 140 ; que la récusation pour cause de suspicion légitime tend à empêcher qu'une affaire soit jugée par un juge ne présentant pas les garanties d'impartialité requises ; que l'existence d'un doute légitime suffit ; que les membres dont la récusation est demandée sont liés au Service d'évaluation et de contrôle médicaux ; qu'il résulte de l'article 154 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 que les médecins-conseils dépendent structurellement de ce service, qui les agrée dans cette fonction, et peut retirer cet agrément ; qu'il résulte des articles 153 et 155 que les médecins-conseils dépendent fonctionnellement de ce service puisqu'ils ont légalement pour mission “de contrôler les prestations de soins de santé, conformément aux dispositions de la présente loi”, que “Dans l'accomplissement de leur mission, les médecins-conseils des assureurs sont tenus d'observer les directives du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins” et que le Comité du Service d'évaluation et ...
Considérant que le requérant expose qu’en vertu de l’article 145, § 1 er , de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée, la chambre de recours est notamment composée de deux médecins nommés par le Roi sur présentation des organismes assureurs ; que l’arrêté royal du 18 mai 2008, nommant les membres des chambres de recours, précise que certains membres sont nommés “au titre de représentants des organismes assureurs” ; que le docteur C. est médecin-conseil des mutualités socialistes tandis que le docteur R. est médecin-conseil de la mutualité libre et qu’ils sont donc liés tant aux organismes assureurs qu’à la partie adverse ; que le Service d’évaluation et de contrôle médicaux, qui est l’adversaire du requérant dans la cause dans laquelle ces médecins doivent statuer, se voit imposer certaines missions par l’article 139 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et est dirigé par un comité conformément à son article 140 ; que la récusation pour cause de suspicion légitime tend à empêcher qu’une affaire soit jugée par un juge ne présentant pas les garanties d’impartialité requises ; que l’existence d’un doute légitime suffit ; que les membres dont la récusation est demandée sont liés au Service d’évaluation et de contrôle médicaux ; qu’il résulte de l’article 154 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 que les médecins-conseils dépendent structurellement de ce service, qui les agrée dans cette fonction, et peut retirer cet agrément ; qu’il résulte des articles 153 et 155 que les médecins-conseils dépendent fonctionnellement de ce service puisqu’ils ont légalement pour mission “de contrôler les prestations de soins de santé, conformément aux dispositions de la présente loi”, que “Dans l’accomplissement de leur mission, les médecins-conseils des assureurs sont tenus d’observer les directives du Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux et de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins” et que le Comité du Service d’évaluation et ...

La décision d'incapacité du médecin-conseil de l'organisme assureur, - ou de l'INAMI selon les cas -, et qui ne peut être remise en question par le juge saisi de la réclamation civile dans le cadre d'un recours subrogatoire de l'organisme assureur, est elle-même la conséquence incontestable de la faute du tiers responsable, en sorte que la perte des indemnités de chômage de la victime affiliée suite à la reconnaissance de son incapacité en assurance maladie invalidité égale ou supérieure à 66 %, est elle-même la conséquence de cette faute.
De beslissing met betrekking tot de ongeschiktheid die is genomen door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling –of door het RIZIV, naargelang van het geval– en die niet in vraag kan worden gesteld door de rechter bij wie een burgerlijke vordering is ingesteld in het kader van een subrogatoire vordering van de verzekeringsinstelling, is zelf het onbetwistbare gevolg van de fout van de aansprakelijke derde, zodat het verlies van de werkloosheidsvergoedingen van de aangesloten getroffene door de erkenning van zijn ongeschiktheid die gelijk is aan of hoger is dan 66% in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, zelf het gevolg is van die fout.

La nouveauté du travail, la masse de données à collecter et à vérifier au niveau des organismes assureurs, le travail des équipes universitaires, la présentation des résultats, en somme le déroulement des travaux nécessaires à cette étude, surtout au niveau des organismes assureurs, n’a peut-être pas été suffisamment mesuré et apprécié lors de la mise en œuvre des travaux.
De nieuwheid van het werk, de massa gegevens die bij de verzekeringsinstellingen moeten worden ingezameld en gecontroleerd, het werk van de universitaire teams, de voorstelling van de resultaten, kortom het verloop van de werkzaamheden die nodig zijn voor die studie, vooral op het niveau van de verzekeringsinstellingen, zijn misschien onvoldoende gemeten en beoordeeld bij de uitvoering van de werkzaamheden.

Dans le cas que vous exposez, il semble que des données d'hospitalisation peuvent constituer pour l'organisme assureur des données purement administratives et comptables dans le cadre de ses activités de facturation et de remboursement, mais qu'à partir du moment où elles arrivent dans un dossier d'assurance relatif à un sinistre, où il est question du décès d'une personne inscrite auprès de l'organisme assureur et où elles sont (peuvent être) combinées à d'autres données (médicales) à caractère personnel, une information peut être obtenue à propos de l'état de santé antérieur de l'assuré, ce qui fait des données d'hospitalisation des données médicales à caractère personnel ne pouvant être communiquées qu'aux conditions en vigueur en la matière, définies à l'article 7 de la LTDCP.
In het door u voorgelegde geval lijkt het dat hospitalisatiedata voor de verzekeringsinstelling in het kader van haar facturerings- en terugbetalingsactiviteiten louter administratieve en boekhoudkundige gegevens kunnen zijn maar dat, eens deze gegevens terechtkomen in een verzekeringsdossier met betrekking tot een schadegeval waarin sprake is van het overlijden van een bij de verzekeringsinstelling ingeschreven persoon en daar gecombineerd (kunnen) worden met andere (medische) persoonsgegevens, informatie kan verkregen worden over de vroegere gezondheidstoestand van de verzekerde zodat de hospitalisatiedata hierdoor medische persoonsgegevens worden, die slechts kunnen overgemaakt worden onder de ter zake geldende voorwaarden bepaald bij art. 7 WVP.