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Si vous acceptez de participer à cette étude, nous demandons aussi votre accord formel pour que votre médecin-conseil fournisse à ce médecin-chercheur certaines données en sa possession à savoir, des données d’identification et des données concernant votre incapacité de travail en cours, à savoir, la soumission à la médecine du travail, la raison médicale de l’incapacité, la date de début et de fin de celle-ci, et le pronostic éventuel concernant votre reprise de travail.
Als u aan de studie wenst deel te nemen, vragen wij ook uw formele toestemming voor de mededeling door uw adviserend geneesheer van bepaalde medische en andere gegevens die hij in zijn bezit heeft aan de arts-onderzoeker. Het gaat om identificatiegegevens en gegevens in verband met uw huidige arbeidsongeschiktheid, met name de onderwerping aan de arbeidsgeneeskunde, de medische reden van de arbeidsongeschiktheid, de begin- en einddatum ervan en de eventuele prognose omtrent een werkhervatting.